診療予約 予約について (※入力必須) はじめての方 再診の方 お名前 (※入力必須) 姓 名 様 フリガナ (※入力必須) セイ メイ サマ お電話番号 (※入力必須) ご年齢 (※入力必須) 歳 性別 (※入力必須) 男性 女性 メールアドレス (※入力必須) ご希望の連絡方法 (※入力必須) お電話 メール 携帯電話会社の受信制限、迷惑メール対策を設定されている方は、当院からのメールをお届けできない場合があります。当院からのメールはleilani-ds.comというドメインを使用しております。このドメインからのメールが受け取れるよう、携帯電話などの設定をご変更ください。 ご予約希望日 (※入力必須) 第1希望日 いつでもお任せ 9：00〜9：30 9：30〜10：00 10：00〜10：30 10：30〜11：00 11：00〜11：30 11：30〜12：00 12：00〜12：30 12：30〜13：00 14：00〜14：30 14：30〜15：00 15：00〜15：30 15：30〜16：00 16：00〜16：30 16：30〜17：15 第2希望日 いつでもお任せ 9：00〜9：30 9：30〜10：00 10：00〜10：30 10：30〜11：00 11：00〜11：30 11：30〜12：00 12：00〜12：30 12：30〜13：00 14：00〜14：30 14：30〜15：00 15：00〜15：30 15：30〜16：00 16：00〜16：30 16：30〜17：15 第3希望日 いつでもお任せ 9：00〜9：30 9：30〜10：00 10：00〜10：30 10：30〜11：00 11：00〜11：30 11：30〜12：00 12：00〜12：30 12：30〜13：00 14：00〜14：30 14：30〜15：00 15：00〜15：30 15：30〜16：00 16：00〜16：30 16：30〜17：15 下記の診療時間表以外の日にち・時間帯でご予約を承ることができません。 ご入力日から5日以上のゆとりをもってご希望日をお選びくださいませ。ご予約のご希望日が5日以内の場合は、恐れ入りますが、お電話にてお問い合わせください。 ご予約の内容を確認後、翌診療日に可能日をお電話にてお伝え申し上げます。 既にご予約が埋まっている場合は、ご希望の日時に承ることができませんので、予めご了承ください。 ご希望の診療について (※入力必須) インプラント セラミック治療 矯正歯科(マウスピース矯正含む) 小児矯正 ホワイトニング マイクロスコープ根管治療 むし歯の治療 クリーニング・定期検診 症状やお困りごとなどご記入下さい(※入力必須)
